一、我市基本医疗保险制度有哪几种类型?

基本医疗保险制度分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两类,简称职工医保和居民医保。

职工医保

二、职工医保的参保条件是什么？

本市行政区域内参加职工基本养老保险的下列单位和个人，可以参加职工基本医疗保险：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）。

（二）本地户籍、未在用人单位参加职工基本医疗保险的灵活就业人员。

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

（四）缴费年限符合本办法规定的退休（职）人员。

（五）其他按规定参保的人员。

三、职工医保的缴费基数和标准是什么？

（一）单位缴纳：以本单位在职职工工资总额为基数，按9%缴纳，其中职工生育保险0.5%。

（二）个人缴纳：在职职工个人按规定缴费基数2%缴纳，规定缴费基数由市医疗保障局按年公布。2021年，职工个人规定缴费基数为5520元/月，缴纳金额为110.4元/月。

（三）灵活就业人员：按职工个人规定缴费基数7%缴纳。2021年，缴纳金额为386.4元/月。

（四）领取失业保险金期间的失业人员：个人不缴费，由失业保险基金支付。

（五）符合医保缴费年限的退休（职）人员：不缴费。

四、职工医保的缴费年限有何规定？

职工（含灵活就业人员）按国家规定办理退休（职）时，其职工医保的缴费年限（含视作缴费年限）累计须满25 年；原规定缴费年限为20年的统筹地，可分5年过渡到位。2021年，市本级职工医保缴费年限为：男25年，女22年。

五、不足职工医保的缴费年限如何进行补缴？

退休（职）时不足规定缴费年限的，可按以下方式缴足规定的缴费年限：

（一）按月延缴。按当年灵活就业人员缴费标准按时足额缴纳至规定年限。延缴期间按在职职工标准享受医疗保险待遇。

（二）一次性补足。按补缴时职工个人缴费基数的5%一次性补足不足年份的医疗保险费后，按退休人员标准享受医疗保险待遇。补缴的医疗保险费全部划入统筹基金，记入医保缴费年限，不享受补缴期间职工基本医疗保险待遇。市本级一次性补足比例分5年过渡到位,2021年补缴比例为4.1%，补缴标准为226.32元/月。

六、职工医保的享受条件是什么？

用人单位和个人必须按时、连续参保缴费，按照“当月缴费次月享受”的原则享受医疗保险待遇。

中断缴费3个月内的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇；中断缴费3个月以上的，视作中断参保，须连续缴费满3个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

退休（职）人员应自退休审批后3个月内办理职工基本医疗保险衔接手续，并按本办法享受职工基本医疗保险待遇；超过3个月以上的，自办理次月起享受职工基本医疗保险待遇。

七、职工医保的当年个人账户划入标准是什么？

（一）在职职工：45周岁（含）以下150元/月（1800元/年），45周岁以上160元/月（1920元/年）。

（二）退休（职）人员：195元/月（2340元/年）。

个人账户划入额随年龄段发生变化的，均在次年1月1日起调整。退休（职）人员在办理衔接手续后的下月起调整。长期护理保险费个人缴纳30元/人/年从当年医保个人帐户中划转。

八、职工医保个人账户资金的主要用途是什么？

个人账户分当年个人账户和历年个人账户。当年个人账户有结余的，可结转至下一年成为历年个人账户，历年个人账户可继续使用并按规定结息。

当年个人账户主要用于支付符合职工医保规定的门（急）诊医疗费和购药费用。历年个人账户可用于自负、自费医疗费，也可按规定用于配偶、子女、父母医疗共济，如：

（一）参保人员本人在定点医药机构发生的门（急）诊、家庭病床、规定病种、住院及购药费用应由个人承担的自负、自费医疗费用。

（二）根据浙人社发〔2016〕62号，符合家庭共济的近亲属办理绑定手续后，在浙江省定点医疗机构发生的按规定由个人承担的自负、自费门诊医疗费用及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

（三）个人账户历年结余资金在4000元以上的参保人员，可自愿将4000元以上部分为其本人、近亲属购买指定的个人账户商业健康保险产品。

九、职工医保门诊待遇支付标准是什么？

一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门（急）诊和购药医疗费用，先由当年个人账户支付。

（一）起付标准和最高支付限额：当年个人账户不足支付的，参保人员在定点医药机构普通门（急）诊和购药的起付标准为在职职工500元、退休（职）人员300元；最高支付限额为6000 元，超过最高支付限额以上部分由个人承担。

（二）支付比例：起付标准以上至最高支付限额以下部分，社区卫生服务中心（站）以及按政策实行医共（联）体管理的基层医疗机构由统筹基金按80%的比例支付；二级医疗机构由统筹基金按60%的比例支付，其他定点医药机构由统筹基金按50%的比例支付。

十、职工医保住院待遇支付标准是什么？

一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按下列规定支付：

（一）起付标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。

（二）支付比例：

1．起付标准以上、20万元以下部分，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为90%，二级医疗机构为85%，三级医疗机构为80%。

退休（职）人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

2．20万元以上部分统一按85%支付。

十一、职工医保家庭病床待遇有何规定？

（一）设立条件：参保人员有下列情况之一的，可申请设立家庭病床：

 1.因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力的；

 2.恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦的；

 3.三类以上手术（按卫健部门划分类别标准）后属恢复期的；

 4.临终关怀病人。

（二）起付标准和最高支付限额：起付标准为每月80元；最高支付限额为每月2000元（建床时段内可统筹使用）。

（三）医疗待遇：建床期间符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金按70%支付。

十二、职工医保家庭病床如何办理？

参保人员符合家庭病床建床条件的，可向所在地社区卫生服务机构申请，由医师依据病情开具职工医保家庭病床备案表，经定点医疗机构上传备案表至经办机构，由经办机构审核同意后，原则上由所在社区卫生服务机构负责建床。

生育保险

十三、单位和个人是否缴纳生育保险费？

生育保险和职工医保合并实施后，生育保险费不再单独征缴，新核定的用人单位职工医保缴费费率包含生育保险费率，职工个人不缴纳生育保险费。

十四、享受生育保险待遇的条件是什么？

（一）符合法定条件生育或实施计划生育手术；

（二）生育或实施计划生育手术时参加生育保险（职工基本医疗保险）并连续足额缴费满12个月。

十五、生育保险待遇享受类别有哪些？

（一）用人单位职工参保并缴纳生育保险费的，女职工本人生育，享受生育津贴和生育医疗费；

（二）灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，参保人员本人生育，享受生育医疗费；

（三）职工未就业配偶生育，用人单位已为职工参加生育保险并连续缴费达到规定月份，且符合法定生育条件的，享受生育医疗费(不包括计划生育手术医疗费)。

十六、生育津贴标准是什么？

生育津贴按职工所在单位上年度职工月平均工资÷30天×可享受产假天数计发, 可享受产假天数按《浙江省女职工劳动保护办法》等法律法规规定执行。

十七、生育医疗费定额标准是什么？

（一）生育医疗费（含产前检查）定额标准：早期妊娠门诊流产为400元；早期妊娠住院流产为1500元；中期妊娠住院引产2500元；正常分娩为3000元；手术助产3500元；剖宫产5000元；宫外孕手术5000元。

（二）计划生育手术医疗费定额标准：放、取节育环400元；取残环嵌顿环500元；开腹取环或经宫腔镜取环术3000元；皮下埋植放置、取出术500元；输卵管结扎术1000元；输卵管吻合术5000元；输精管结扎术800元；输精管吻合术4000元。

参保职工施行第（一）项手术时，同时施行第（二）项手术的，其第（二）项手术按标准的50%支付。

居民医保

十八、我市哪些人员可以参加居民医保？

（一）本地户籍、未参加职工基本医疗保险的城乡居民；

（二）非本地户籍，但持有浙江省居住证，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等的新居民及其子女；

（三）各类全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科生、研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等的学生。

十九、居民医保筹资标准是什么？

居民医保筹资实行个人缴费和财政补助相结合。按照收支平衡原则，根据基金支出情况，建立筹资标准确定和调整机制。具体筹资标准（包括个人缴费标准）每年由市医疗保障部门会同市财政部门确定并公布。

2021年，全市居民医保筹资标准为1710元/人/年，其中个人缴费610元/人/年，各级财政补贴1110元/人/年。

二十、困难人员参加居民医保有何规定？

持证残疾人、计生特殊家庭等困难参保人员，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和县级以上人民政府确定的其他困难人员，其个人缴费部分由当地政府承担。

二十一、大学生参加居民医保有何规定？

以学校为单位参保的在校大学生（研究生）按居民医保个人缴费标准的30%缴纳。当年大学新生和毕业生按居民医保个人缴费标准的15%缴纳。

当年新入学大学生参加居民医保，待遇自参保缴费次月起享受；当年毕业大学生参加居民医保待遇自毕业次月起停止享受。

二十二、新居民参加居民医保有何规定？

新居民持浙江省居住证参保的，个人按本地户籍城乡居民相同标准缴费，财政按相同标准予以补助。其参保工作由所在镇（街道）新居民管理部门负责统一组织实施，并应加强审核，避免重复参保。

二十三、居民医保的享受条件是什么？

居民医保参保人员按年缴费，中途或接续参保须缴全年费用。参保人员在规定时间办理参保缴费手续后，即可在年度内按照本规定享受居民医保待遇。参保人员在超过规定缴费时间后参保的，居民医保待遇自缴费的3个月后开始享受。

二十四、哪些人员中途或接续参保缴费可次月享受待遇？

（一）本地户籍复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员；

（二）职工基本医疗保险中断（终止）或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员，在3个月内接续参保缴费的；

（三）全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科和研究生新入学学生；

（四）特困供养人员、最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭、持证残疾人、计生特殊家庭等参保人员；

（五）新迁入的嘉兴户籍人员。

新生儿（含符合参保条件新居民其新生儿）于出生3个月内办理参保手续（跨年度的，须按全年标准补缴上年度费用），待遇自出生之日起享受。

二十五、居民医保中途参保如何办理？

超过规定缴费期需中途或接续参保的，参保人可持身份证等有效证明到镇（街道）居民医保经办机构办理参保缴费手续。

二十六、居民医保门诊待遇支付标准是什么？

一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门（急）诊和购药医疗费用，统筹基金按以下规定支付：

（一）社区卫生服务中心（站）以及按政策实行医共（联）体管理的基层医疗机构按50%支付，二级医疗机构按20%支付，其他医药机构按10%支付。

（二）居民医保门诊年度基金最高补偿额为800元。

二十七、居民医保住院待遇支付标准是什么？

一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下规定支付：

（一）起付标准和最高支付限额：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。最高支付限额20万元。

（二）支付比例：在起付标准以上至最高支付限额以下部分，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）按80%支付；二级医疗机构按75%支付；三级医疗机构按 65%支付。

大病保险

二十八、大病保险的支付范围是什么？

（一）使用按规定确定为大病保险特殊药品、罕见病特殊药品的医疗费用；

（二）在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院（含规定病种、慢性病门诊）医疗费用，按基本医疗保险政策规定比例支付（含各类补助）后的自负医疗费用；

（三）居民医保参保人员在最高支付限额以上，符合基本医疗保险规定支付范围的住院（含规定病种门诊）医疗费用。

二十九、大病保险的支付标准是什么？

参保人员在一个年度内，纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用1.5万元（不含）以上部分支付70%。

三十、贫困人员大病保险支付标准有何规定？

贫困人口纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用7500元（不含）以上部分支付80%。

医疗救助

三十一、我市医疗救助对象有哪些？

持有嘉兴市户籍、符合下列条件之一的基本医疗保险参保人员为医疗救助对象：

（一）特困供养人员；

（二）最低生活保障家庭成员；

（三）最低生活保障边缘家庭成员；

（四）纳入低保、低边的因病致贫等对象（支出型贫困家庭成员）；

（五）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

三十二、医疗救助的标准是什么？

一个年度内，符合条件的救助对象，在基本医疗保险定点医药机构就医发生的规定支付范围内的医疗费用（门诊、住院和购药费用），在扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保障补偿后的个人负担部分，按以下标准给予救助：

（一）特困供养人员全额救助；

（二）最低生活保障家庭成员按80%救助；

（三）最低生活保障边缘家庭、支出型贫困家庭成员按70%救助；

（四）本市户籍的0-14周岁（含14周岁）患先天性心脏病、白血病病种的参保儿童按80%救助；

（五）当地政府规定的其他救助对象按不低于50%救助。

医疗救助最高救助额为12万元。具有多重身份的对象按照就高不就低的原则开展救助，累计最高救助金额不超过12万元。

门诊规定病种

三十三、门诊规定病种有哪些？

职工医保：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等9种。

居民医保：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）、儿童孤独症等10种。

三十四、门诊规定病种如何选择定点医院？

符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病种的定点医药机构。

三十五、门诊规定病种享受什么待遇？

在规定病种定点医药机构发生的符合规定病种目录的针对性门诊医疗费用，可视作住院医疗费用（不设起付标准），由统筹基金按三级医疗机构住院支付比例支付。规定病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

三十六、申请门诊规定病种需要办什么手续？

    办理规定病种备案时，须凭二级及以上定点医疗机构（重性精神病由精神专科医疗机构）开具的基本医疗保险规定病种备案表及相关病史信息，由定点医疗机构上传至经办机构备案确认，或由参保人员凭基本医疗保险规定病种备案表、出院小结等向经办机构申请备案确认。

    需变更门诊规定病种指定药店的，参保人员须凭社会保障市民卡到经办机构办理。

慢性病门诊

三十七、门诊慢性病种有哪些？

职工医保：目前包括高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种。

居民医保：目前包括高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）等12种。

三十八、门诊慢性病种的享受对象有哪些？

确诊为医保慢性病门诊病种范围的慢性病,与家庭医生（同为医保医师）签约服务规范签约并已接受家庭医生签约服务的基本医疗保险参保人员。

三十九、门诊慢性病的保障范围是什么？

参保人员患慢性病在慢性病定点医疗机构门诊和慢性病定点零售药店针对性配药发生的费用纳入慢性病医疗保障范围，在其他定点医药机构发生的费用仍按基本医疗保险普通门诊或药店配药有关规定执行。职工医保慢性病定点医疗机构为开展家庭医生签约服务的基层医疗机构，居民医保为各级定点医疗机构。

四十、门诊慢性病的待遇标准是什么？

职工医保：基层医疗机构83%，定点零售药店83%（需凭基层医疗机构签约医生开具处方，其他处方50%），门诊最高支付限额提高2000元/人。

居民医保：基层医疗机构60%（肺结核70%），二级医疗机构50%，三级医疗机构10%，定点零售药店53%（需凭基层医疗机构签约医生开具处方，其他处方10%），门诊慢性病医疗费封顶线为每年度1800元。

四十一、门诊慢性病的处方管理有何规定？

参保人员需要使用所患慢性病针对性用药的，签约家庭医生开具慢性病用药连续（外配）处方；一次配药量由家庭医生确定，一般不超过12周。

四十二、门诊慢性病如何办理备案手续？

符合慢性病门诊待遇享受条件的参保人员须进行慢性病门诊待遇备案后,方可享受相关待遇。签约家庭医生在开展慢性病签约服务时，发现参保人员符合慢性病门诊待遇享受条件的，按要求如实记录备案信息后,传报医保经办机构审核确认。

四十三、异地安置人员如何享受门诊慢性病待遇？

基本医疗保险异地安置参保人员凭门诊病历、诊断证明以及出院小结等慢性病诊断材料和针对性用药处方至参保地医保经办机构办理慢性病病种和用药备案后，至安置地社区卫生服务机构配取备案慢性病针对性药品可视同参保地相应慢性病门诊待遇执行。

医保管理

    四十四、哪些医疗费用不纳入医保支付范围？

    （一）应当从工伤保险基金中支付的；

    （二）应当由第三人负担的；

    （三）应当由公共卫生负担的；

    （四）在境外就医的；

    （五）国家规定不予支付的其他费用。

    四十五、转诊就医有何规定？

    （一）嘉兴市域内就医购药的，符合基本医疗保险支付范围医疗费用按规定的医药机构对应比例支付。

    （二）按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费10%后，统一按三级医院比例支付。

    （三）未按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费20%后，统一按三级医院比例支付。

    在外地医疗机构急诊、抢救的，先由个人自费10%后，再按相应等级医院比例支付。

    四十六、转诊就医如何办理？

    （一）参保人员因病情需要，转往嘉兴市域外定点医疗机构治疗的，按卫生健康部门规范转诊要求，由定点医疗机构上传转外就医备案信息至经办机构备案。因特殊原因，定点医疗机构无法将转外就医备案信息上传至经办机构的，参保人员可凭社会保障市民卡和定点医疗机构开具的转诊单，到参保地经办机构办理备案。转外就医备案有效期为两年。

    （二）转外住院期间确因治疗需要，凭医生外配处方或医嘱到嘉兴市外的定点药店购药等医疗费可列入住院费用。

　　（三）转外就医起付标准统一按三级医疗机构规定执行。

    四十七、转诊就医后发生的医疗费用如何报销？

    转往异地就医联网结算定点医院的，在办理相关手续后可凭社会保障•市民卡实时刷卡结算，需个人承担的费用，由参保人直接与医院结算。转往异地联网结算定点医院之外的医疗费用先由个人垫付，待出院后持社会保障•市民卡，凭转院备案表、病历卡、出院小结、原始发票、处方、医疗费用清单（如使用人血白蛋白等限化验指标的特殊药品，须符合药品适应症，并提供化验单原件，若提供复印件需加盖医疗机构业务章）等材料到医保经办机构办理报销手续。

    四十八、住院起付标准如何计收？

    住院起付标准一年计收一次。多次住院或转院的，按最高等级医疗机构标准计收。

    四十九、长住外地人员如何就医报销？

    长期居住外地或因工作原因需驻外地3个月以上的，可持社会保障市民卡或身份证至参保地经办机构申请办理异地安置（暂居外地）备案手续，其居住地定点医疗机构发生的医疗费用视同我市定点医疗机构发生的费用，按规定比例报销。

    期间临时回原居住地定点医疗机构发生的医疗费，按外地急诊处理。备案生效后，须在3个月后方可撤销异地就医备案或修改备案地。

    已办理异地安置、暂居外地就医备案手续的参保人员，需转院至备案地外定点医疗机构就医，办理转院手续的，其医疗费用先由个人自费10%后统一按三级医疗机构支付。未办理转院手续，其医疗费用先由个人自费20%后，再统一按三级医院比例支付。

    五十、出国带药如何办理？

    （一）参保人员出国（境）期间确需携药品持续治疗的，由定点医疗机构经治医生依据病情及出国（境）时间长短，出具的基本医疗保险出国（境）携带药品备案表，由定点医疗机构上传至经办机构备案或参保人凭本人社会保障（市民）卡（或身份证）、医师开具基本医疗保险出国（境）携带药品备案表向参保地经办机构备案。

    （二）备案治疗疾病的药量不超过6个月。

    （三）出国（境）带药备案期间，暂停参保人员在国内定点医药机构就医结算。回国后，应到办理备案的定点医疗机构或经办机构申请取消终止备案手续。

    五十一、医保手工报销如何办理？

    在定点医药机构就医购药的，须直接刷卡结算。因特殊情况未能刷卡结算的，门诊凭社会保障市民卡、门（急）诊发票原件及相关病历资料，住院凭社会保障市民卡、住院发票原件、费用清单、出院小结及其他相关病历资料到经办机构或网点报销。

    五十二、医保手工报销款如何支付？

    按照医保待遇支付“零现金”管理规定，个人医保手工报销款一律通过社会保障•市民卡绑定的银行卡或自定义银行卡以转帐方式支付。如果参保人银行卡为嘉兴市市外的，由参保人提供开户银行名称（明细到××支行）、银行帐号。已办理市民卡（金融卡）的，手工报销款直接打入市民卡加载银行卡内。

    五十三、基本医疗保险用药范围是什么？

参保人员就医列入医保支付的用药范围为国家和省《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，并须符合“限定支付范围”的有关规定。

五十四、职工医保使用“甲类”药品与“乙类”药品有什么区别？

使用“甲类”药品的费用直接按规定比例支付，使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负5%后再按规定比例支付。其中：使用进口的α-干扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇干扰素α-2a〔α-2b〕等药品须先由个人自费20%，使用人免疫球蛋白的由个人自费5%后再按规定比例支付。

五十五、如何办理特殊药品备案？

（一）参保人员需使用大病保险特殊药品的，须由二级及以上定点医疗机构经治医生出具嘉兴市大病保险特殊药品使用备案表并提供相关病史信息，由医疗机构上传至经办机构确认备案或由参保人凭二级及以上定点医疗机构经治医生出具嘉兴市大病保险特殊药品使用备案表、本人社会保障市民卡（或身份证）、门诊病历或出院小结以及病理报告、基因检测报告等最近相关病史材料，向参保地经办机构申请并确认备案。

（二）参保人员按规定办理大病药品备案时，可选定定点医疗机构和定点药店各一家作为配药指定医药机构。

五十六、特殊药品如何支付？

大病保险特殊药品纳入我市大病保险支付范围。在一个医保结算年度内，使用大病保险特殊药品后累计个人自负医疗费用包括大病保险特殊药品费用、年度内参保人员发生的住院（规定病种）医疗费用,经基本医疗保险报销后的自负额超过大病保险起付标准以上部分纳入大病保险支付范围，按大病保险补偿比例支付。

经基本医疗保险报销后的自负额超过大病保险起付标准以上部分纳入大病保险支付范围，按大病保险补偿比例支付。

大病保险特殊药品名称及其规格、医保零售价格、医保支付限量（额）等，按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》等有关规定执行，超过医保零售价格、医保支付限量（额）以上部分及药商赠药发生的费用，大病保险基金不予支付。

盐酸埃克替尼片，执行医保零售价格规定，按基本医疗保险政策报销。

五十七、医保服务项目和医用材料的使用范围是什么？

我市执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行准入支付和限定支付原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目，列入职工基本医疗保险支付范围，按规定比例支付；使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目，职工基本医疗保险不予支付。

五十八、医用材料的支付有何规定？

“医用材料”使用应与“医疗服务项目”相对应。

（一）人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项（包括国产、合资、进口）累计最高限额为3万元。

（二）骨科脊椎内固定材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。

（三）分类编码为CL的医用器材，单价在200元以上的，其进口产品先由个人自费20%后，再按基本医疗保险规定支付。累计最高限额为4万元。其他医用材料按基本医疗保险规定支付；

（四）分类编码为CX的医用器材，为血液、血浆和氧气，其费用按基本医疗保险规定支付。

五十九、造影剂的支付有何规定？

医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另收的造影剂，按《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费10%后，纳入统筹按基本医疗保险规定比例支付。

六十、医疗费用清单中医疗服务项目前的 “是”、“非”标记有什么意义？

标记“是”的，属于基本医疗保险支付范围，包括列入支付范围和部分列入支付范围（个人自费为10%、20%、30%）的项目。标记“非”的，不属于基本医疗保险支付范围，需个人自费。

六十一、定点医疗机构门诊诊查费（一般诊察费）的支付有何规定？

实行药品零差价的公立医疗机构或者参照公立医疗机构收费价格改革、实行药品零差价的民营医疗机构收取的门诊诊查费（一般诊察费），职工医保由统筹基金按80%支付，居民医保由统筹基金按70%支付，不计入最高支付限额。

六十二、床位费如何支付？

（一）中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内，累计14天内的病房费用，按职工基本医疗保险规定比例支付；累计15~60天的，先由个人自费10%后，按职工基本医疗保险规定比例支付；累计61天及以上的，先由个人自费30%后，按职工基本医疗保险规定比例支付。

（二）普通病床床位费，每日每床最高支付限额为40元。

（三）走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收等按物价部门核准价格按实结算。

    六十三、自费费用、自负费用、最高支付限额分别指什么？

    自费费用是指不列入基本医疗保险规定支付范围，按规定需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。

    自负费用是指列入基本医疗保险规定支付范围，按规定应由参保人员自己负担的住院起付标准、乙类药个人先承担部分、按比例报销后个人负担部分和最高支付限额以上部分。

    最高支付限额是指符合基本医疗保险支付范围的最高医疗费，而非实际支付基金。

六十四、基本医疗保险的结算年度如何确定？

基本医疗保险的结算年度为自然年度（每年的1月1日至12月31日）。当年住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。

本《指南》摘编自目前我市执行的基本医疗保障相关政策条款，具体执行以文件规定为准。今后出台新规定的，按新规定执行。

嘉兴市医疗保障局

                                                             2020年1月