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医保政策规定摘编

(2012)

 

不列入医保支付范围
1)不按规定就医和购药或未经批准在非定点医疗机构、非定点药店就医和购药的。
2)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒及性病等发生的医疗费用。
3)出国、出境期间的医疗费用。
4)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的医疗费用。
5)纳入女工生育、工伤保险的,女职工生育、计划生育手术费费用,企业职工按生育保险办法处理,属国家公务员管理范围的职工,在国家公务员医疗补助费用中全额列支;工伤及工伤旧病复发的医疗费用按工伤保险办法处理。
 
配(购)药量天数限制
门诊配药(购药):
急性疾病3天,一般疾病7天,慢性疾病15天(常年服药者放宽至30天);中草药7帖(癌症病人可配14帖)。
出院带药:15天。
需审批项目
    伽玛照相、单光子发射计算机断层显像(SPECT) ECT各项检查、治疗、伽玛刀、X刀、细胞刀、直线加速器适形(包括诺力刀)、人工肝治疗、 癫痫刀手术、立体定向脑深部核团毁损术项、 冠脉搭桥术系列、移植类手术(皮肤移植除外)等医疗服务项目及单价超过5000元的医用材料有限疗程规定的药品。
医保病人使用以上项目需经治医生提出,填写医保特殊检查(治疗)审批表(一式二份),医保办签署意见,报市社保局审核同意,方可使用。
 
规定病种种类和支付范围
 病种名称:
   恶性肿瘤(癌症)、肾透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑
狼疮、重度精神病。
支付范围:
    门诊针对性治疗费用可视作住院医疗费,由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付,不设起付标准。
转院治疗
    因病情需要转外地医院诊治:必须由经治医生提出,填写医保转院就诊申报表(一式二份),病区(科)主任签名同意,经院医保办核准,报市社保局批准并开具转院介绍信后,方可转院。
转入医院应为杭州、上海三乙以上级别的医保定点医院
    急诊、抢救病人可先转院,三个工作日内补办审批手续。
本地定点医疗机构之间可以双向转院,但也须填写转院审批表,经市社保局网上审批同意后,可以视作连续住院。
 
家庭病床
家庭病床的收治对象暂定为:
    因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者;恶性肿瘤晚期,行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者;临终关怀病人。
建床手续:
    由符合卫生部门家庭病床建床条件的病人提出,经统筹地二级以上定点医疗机构审定、社会保险经办机构同意,可在就近社区医保定点医疗机构建立家庭病床。
起付标准、最高支付限额、支付比例:
    起付标准为每月80元;最高支付限额为每月2000元(建床时段内可统筹使用);对符合基本医疗保险规定的医疗费,统筹基金支付70%,个人自负30%
 
个人账户的使用
当年账户:只能用于定点医院、药店符合医保规定的门急诊医疗费、购药费(个人自费部分除外)。结余可结转下年。
历年结余资金:普通门、急诊,购药费,规定病种门诊,和住院的个人自负医疗费。
 
统筹基金(住院)
使用范围
1)支付范围内,起付线以上至最高支付额以下的住院医药费。
2)规定病种针对性治疗的门诊医疗费用。
3)家庭病床医疗费。
起付标准和最高支付限额
1)起付标准:(一个结算年度内)
 统账一、统账二: 第一次住院:1000 元; 第二次住院: 800 
 单统(大病保险):5000
2)最高支付限额:65000
支付比例(含双缴双保、退职)
1)统账二
   1001~20000元: 二级84%;三级:81 %
 20001~40000元: 二级88%;三级:85 %
   40001 元以上: 二级92%;三级:89 %
 退休人员:增加五个百分点, 建国前老工人:自负比例为退休人员的50 %
2)统账一
 1000 (不含)~ 20000元: 二级52 %;三级50 %
 20000(不含)~ 40000元: 二级62 %;三级60 %
    40000元以上(不含): 二级67 %;三级65 %
 退休人员:增加三个百分点,建国前老工人:自负比例为退休人员的50 %
3)单统(大病保险)
   一次住院费用在5000元以上至65000元以下部分,统筹基金支付70 %
   经审批同意转外地治疗的,统筹基金支付60 %
 
补充医疗保险
超过最高支付限额(65000元)以上部分由补充医疗保险支付,支付比例为:
1、统账二: 当地定点医院:85 % 外地定向医院:75 % (经审批同意)
2、统账一: 当地定点医院:60 % 外地定向医院:50 %
3、单统(大病保险):当地定点医院:60 %;外地定向医院:50 %
 
企事业单位医疗补助
1、交费标准:
 以基本医疗保险月缴费基数,设立缴费比例为 1 %2%3%4%5%6%六个档次,我院为 6 %
2、对个人账户补助:
按月以基本医疗保险月缴费基数,按以下标准划入个人账户:
35周岁(含)以下: 1 %35~45周岁(含): 1.5 %45周岁以上: 2 %
退休人员:4 %
3对个人自负部分的补助:
☆当年个人账户不足支付:符合医保支付范围门诊医药费,在职:自费满500元,
退休:自费满300元;
☆ 符合医保支付范围住院医药费, 按在职:80%,退休:85%补助。
 
医疗服务目录
准入支付原则
《医疗服务目录》实行准入管理,使用列入《医疗服务目录》的医疗服务项目(包括医疗诊疗和医疗服务设施的所有项目)和医用材料,基本医疗保险按规定给于支付,使用未列入《医疗服务目录》的医疗服务项目和医用材料,基本医疗保险不予支付。(即以目录列举为准)
医疗服务收费应严格遵守《浙江省医疗服务价格(暂行)》的规定,不符合规定的医疗费用,基本医疗保险不予支付。
分类支付原则
“医疗服务项目”分“甲类”和“乙类”。虽然嘉兴医保只分“是”和“非”,
但使用“乙类”项目发生的费用,仍先由参保人员个人自费一定比例后,再按基本医疗保险规定支付。     
限定支付原则
医疗服务项目和医用材料的应用,应符合临床诊疗规范,严格遵循因病施治、合理检查、合理治疗的原则。(病历、医嘱)
使用设有限定支付范围的医疗服务项目和医用材料,符合限定支付范围规定的费用,列入基本医疗保险支付范围;不符合限定支付范围规定的,基本医疗保险不予支付。
 
中心监护病房、层流病房费用支付
icuCCU病房的床位费及治疗费。
14日以内   按基本医疗保险规定支付;       15~ 60    先自费10 %后,
61日以上   先自费30 %后,再按基本医疗保险规定支付。(且须符合限定支付范围!!)
 
疗程限制
指一个规定期限内,使用某个医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围的次数或时间高限。
例如:对符合限制支付适应症的病人进行血浆置换术,一个疗程不得超过 7
      起博器程控功能检查,限术后前6个月每月一次,以后每半年一次。
 
限额支付
是指一个治疗过程中,使用某个或某类医疗服务项目或医用材料,列入医保统筹基金支付范围的最高限额。超过最高限额的费用,基本医疗保险不予支付。
例如:经血管介入诊疗使用血管支架,单项累计不超过 3 万元。
 
适应症限制
是指符合适应症范围时,使用该医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围
有适应症限制的应具备相应的临床诊断及依据。
 
医用材料的支付
对医用材料的限制支付,根据嘉劳社[2006]12号文件规定,目前暂按下列标准执行:
1、分类编码为CQ的医用材料,主要包括人工器官类,进口产品先由参保人员个人自费 20 %后,再按基本医疗保险规定支付。《医疗服务目录》中统一编号CQ类材料,单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额 3 万元。
2、分类编码为CG的医用材料,属于骨科脊椎内固定材料,进口产品先由参保人员个人自费 20 %后,再按基本医疗保险规定支付。《医疗服务目录》中统一编号CG类材料,单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为 2 万元。
3、分类编码为CL、单价在200元以上的进口医用材料,先由个人对单件总价自费 20 %后,再按基本医疗保险规定支付。医生应在保证医疗质量的前提下,选择价格适中的医用材料,并实行限额管理,原则上应控制在 4万元以内。
4、分类编码为CX的医用材料,为血液、血浆和氧气,按基本医疗保险规定支付。
 
住院床位费用支付标准
1、普通病房(有卫生间):25 / 床日 
2、普通病房(无卫生间):20 / 床日
3、走廊加床费:         8 / 床日
4、中心监护病房、层流病房费用是指床位费及单元治疗费,入住时间在一个住院结算期内累计计算。
5、特殊防护病房床位费,先由个人自费10 %后,再按基本医疗保险规定支付。
 
对医疗服务项目目录相关内容的理解
1手术治疗:指在手术室里,配以麻醉进行的治疗过程;
2、手术项目可以套用治疗项目价格,但治疗项目不能套用手术项目价格;
3、同一部位检查费和治疗费不能同时收;
4、大项目和小项目说明不一样时,以小项目说明为准;
5、卫生材料按实际进价加价5%,但单件加价最多不得超过100元;
6、使用单价200元以上的材料前,要征得病人、家属的同意,同时贴上条码(多次使用分摊类的材料除外);
7、目录中的内容不能另行收费,除外的内容可以另行收费;
8人次24小时计算,不同科室、不同疾病可以分别收费;
9、医嘱化收费,要求所有收费都必须有医嘱;
10、因医护人员操作失误而发生的费用,不得进入医保;
11、门诊、观察病人不得收取护理费;
12、同一天不得收取2次护理费(包括转科病人);
13、住院病人护理费计进不计出;
14、收取监护、检测费的病人,必须有监护、监测记录;
15、各种照片、胶片、图片必须是提供给病人的才能收费,不得重复收费;
16、乙肝病毒临床初筛只能先作定性检查,不能先定量,如直接做定量检查或定性、定量同时做,只按定性检查支付;
17、普通、特殊多普勒不能同时收费;
参保人员就诊时必须进行身份认定
根据《嘉兴市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十七条 规定:
在参保人员就诊时,定点医疗机构应认真进行身份和证件(社保IC)审验、识别,做到人、卡相符。
()不得接受未开展定点服务的分院或其他医疗机构就诊业务刷卡结算,一经发现市社保局将以骗取医保基金论处。
(二)不履行身份验证,造成基金流失等严重后果的,市社保局可单方面提前终止服务协议。
()不履行身份验证发生的医疗费用,市社保局不予支付,由院方全额承担。
(四)进行身份验证时,发现就诊者与所持社会保险卡身份不符时应拒绝划卡、扣留社会保险卡(IC),并及时通知市社保局。

编辑人:sianqhb 发布时间:2013年03月12日 点击数:
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